SGK tarafından yapılan haksız kesintilere karşı açılmış alacak davasında Bilirkişi raporu
Bir çok Özel
Hastane ve Özel Tıp Merkezine "aslında SGK’nın yönetim ve tekelinde
bulunan" Medula Sisteminden Kaynaklı olduğu halde , yine SGK
tarafından yapılan haksız kesintilere karşı açılmış davadaki Sayın Bilirkişi
raporu aşağıdadır. Umarız SGK bu rapordan ders çıkarır , saygılarımla.
Av.Bülent Özer
ANKARA ….ASLİYE
HUKUK MAHKEMESİ SAYIN HAKİMLİĞİ' NE
BİLİRKİŞİ
KURULU RAPORU
DOSYA
NO
: 2009/…..Esas
DAVACI
: ………..Özel Sağlık Hiz.San.Tic.Ltd.Şti
(Özel ………Tıp Merkezi)
VEKİLİ
: Av.Bülent Özer
Toros Sokak No : 7
/ 5 Sıhhiye / Ankara
Tel : 0312 229 20 76 Faks : 0312 229 20 96
DAVALI
:T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 'ne bağlı
Sağlık Hizmeti Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı
DAVA
KONUSU
: Alacak Davası.
I. İDDİA
Davacı vekili,davalı ile aralarında 28.11.2008 tarihinden itibaren her yıl
yenilenen Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi mevcut bulunduğunu;hizmetin
bedelinin davalı kurumca ödendiğini;harcamaların MEDULA sistemi denilen bir
otomasyon programı üzerinden yapıldığını ve gerekli incelemeler yapıldıktan
sonra fatura bedellerinin ödendiğini;01.02.2009 ve 28.02.2009 dönemine ait
Radyoloji,Genel Cerrahi ve Norolojı branşından kaynaklı ve doktor tescil
no.ları olmadığı gerekçesiyle 91.883,75-TL.nin kendilerine ödenmediğini
belirterek şimdilik 10.000.00-TL’nin ilk hak ediş tarihinden
itibaren hesaplanacak olan mevduata uygulanan en yüksek faizi ile birlikte
tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.
II.SAVUNMA
Davalı vekili yanıt dilekçesinde özetle , taraflar arasındaki sözleşmenin
3.maddesinde uygulanacak usul ve esasların belirlendiğini;inceleme sonucunda
Radyoloji branşında verilen
hizmetlerde branş doktorun tescil no’sunun
bulunmamasına bağlı olarak kesinti yapıldığını ;davacının itirazda bulunduğunu,inceleme
alt komisyon toplantısında tescil ile ilgili kesintilerinin devamına oybirliği
ile karar verilmiş ve bu kararın davacının mesul müdür tarafından da
imzalandığını belirterek davanın reddini talep etmiştir.
III.GÖREV
Ankara ….Asliye Hukuk Mahkemesi'nde
2009/….. numarası ile görülmekte olan davanın 21.04.2010 tarihli duruşmasında
dosyanın bir bilgisayar mühendisi ,biri mali müşavir ve bir hukukçu
bilirkişinin tevdii edilmesine karar verilmiştir.Ankara ….Asliye Hukuk
Mahkemesi tarafından re'sen bilirkişi tayin edilmemiz üzerine dava dosyası
tarafımıza teslim edilmiştir.
İşbu
görev doğrultusunda dosya incelenip varılan sonuçlar aşağıda arz edilmiştir.
IV.TEKNİK DEĞERLENDİRME
Genel Sağlık Sigortası (GSS)
Türkiye'deki sosyal güvenlik kurumları olan Emekli Sandığı, Bağ-kur,Sosyal
Sigortalar Kurumu (SSK) , Yeşil kart'ı tek bir çatı altında GSS çatısı altında
toplamayı hedeflemiştir.
Medula bu
çalışmanın bilişim ayağıdır , Devlet
hastaneleri,özel hastaneler,üniversite hastaneleri,diyaliz merkezleri ve daha
bir çok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet , kullandıkları tıbbı malzeme ve
ilaçların bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için GSS Medula web
servislerini kullanmaları gerekmektedir.GSS Medula web servisleri aracılığıyla
sağlık tesisleri sosyal güvenlik kurumu ile birçok işlemleri
gerçekleştirebilmektedir.
GSS Medula Sistemi , Java Teknolojileri ile hazırlanmış olup , IBM WebSphere
Application Server üzerinde sunulmaktadır. Medula sisteminin genel çalışma
yöntemi aşağıdaki şekildeki gösterildiği gibidir.
GSS Sağlık Sistemi
web
Servisleri
web Uygulaması
·
Hasta
Kabul
·
Hizmet Kayıt
·
Fatura Bilgisi
Kayıt
Dönem Sonlandırma
·
Rapor Bilgisi
Kayıt
Üst yazı
oluşturma
^^
^^
Hastane
Şifresi
Başhekim Şifresi
HBYS
Başhekim / Hastane Yöneticisi
Şema1- GSS Sağlık Ödeme Sistemi (Medula) Üçüncü Versiyonu
Burada HBYS; “Hastane Bilgi Yönetim Sistemi” olarak adlandırılmakta ve özet
olarak,bir hastanedeki tüm tıbbi ve idari işlemlerin bilgisayar ortamında
yapılması , her türlü verinin birbirine entegre olarak çalışan çeşitli modüller
yardımıyla,farklı kullanıcılar vasıtasıyla ana bir veri tabanına girilmesi ve
gerekli olan tüm çıktıların/verilerin bu veri tabanından tekrar anlamlı bir
şekilde geri alınmasını sağlayan,hastanelere zaman,işgücü kazancı,maddi kazanç
ve en önemlisi düzgün ve güvenilir istatistiki veri/bilgi sağlayan bir
yazılımlar bütünü olarak tanımlanabilir.
Hastaneler sahip oldukları bu sistemi kullanarak web
servisler aracılığı ile GSS Medula sistemine bağlanır ve buradaki süreçler
(Hasta Kabul,Hasta Kayıt,Fatura Kayıt)otomatik olarak yürütürler.
GSS Medula sistemi,sağlık tesislerine iki ayrı ara yüz (interface) sunmaktadır:
1- Sistemsel entegrasyonu sağlamak ve ana/yan
süreçleri işletmek için web servisleri,
2-Başhekim veya yönetici tarafından
kullanılacak ve dönem sonlandırma/evrak üst yazısı oluşturmak için kullanılacak
web uygulaması.
Web servislerine , GSS tarafından
her sağlık tesisine bir adet olmak üzere verilecek olan kullanıcı adı ve şifre
ile ulaşılabilirken,web uygulamasına erişecek başhekim veya yöneticiler için
GSS sisteminde kişisel kullanıcı adı ve şifre oluşturulacaktır.
Özetle GSS Medula'da süreçlerini işletebilmek için web servis metotları
kullanılmaktadır.Bir Web Servisi,uzak istemcilerin başvuruda bulunduğu çeşitli
işlevsel metot çağırımlarını barındıran,çok yönlü ve merkezileştirilmiş bir
ünitedir.Bir web servisi,çok sayıda istemci tarafından erişebilen bir yapıya
sahiptir.Web servisler sahip oldukları alt yapı sistemi sayesinde,platformdan
bağımsız olarak bir çok ortamda uygulanabilmektedirler..
Medula sisteminde kullanılan web servis metodları aşağıdaki gibidir:
1-Hasta Kabul,
2-Hasta Kayıt,
3-Fatura Kayıt,
Bu web servis
metodlarına ait detaylar Medula Kullanım Kılavuzunda verilmiştir.
Dava konusu olayla ilgili olarak Medula kullanım kılavuzunda aşağıdaki maddeler
olayı aydınlamak açısından önemlidir.Bunlardan birincisi:
Medula kullanım kılavuzu Madde
3.1.Hasta Kabul Süreci ve Metodları
''
Sağlık Hizmeti alan kişinin sağlık hizmet sunucusuna başvurması ile başlayan
süreçtir.
Bu süreçte
sağlık hizmeti alacak kişinin bilgileri ile tesisin bilgileri alınarak kişiye
sağlık hizmetinin verilip verilmeyeceğinin kontrolü yani müstehaklık
sorgulaması ve tesisin SGK kurumu ile anlaşmalı olup olmadığının kontrolleri
yapılarakHasta için bir Hasta Başvuru No ve bu numara ile ilişkili bir
takip numarası üretilir.Sağlık hizmet sunucusunda verilen hizmetler bu takip
numarası ile takip edilir.
Sağlık hizmet
sunucusunda hastanın tedavisi boyunca aynı Hasta Başvuru No'suna bağlı aynı
veya farklı branşlarda birden fazla takip verilebilir bu takipler birbiri ile ilişkilidir.Verilen
hizmetler bu takip numaraları aracılığıyla takip edilir''
Bu maddede
özetle kişiye sağlık hizmetinin verilip verilmeyeceği ve ilgili tesisin SGK
Kurumu ile anlaşmalı olup olmadığının kontrolleri yapılmadan hastalara
Hasta Başvuru No ve bu numara ile ilişkili bir takip numarası üretilir.Bu
kontroller web servisler aracılığı (Hasta Kabul) ile yapılmaktadır.
Yine
Madde 3.1.Hasta Kabul Süreci ve Metodları
''Bu süreç sağlık hizmet sunucusu tarafından sağlık
yardımından yararlanan kişiye verilen hizmetlerin MEDULA sistemine kaydedildiği
süreçtir.
İlk hasta kabul sürecinde hasta için alınan Hasta
Başvuru No ve Takip numarası üzerinden işlemler kaydedilecektir.
Hazırlanacak
yapı ile işlemlerin hastaya yapılıp yapılamayacağına dair tüm kontroller
yapılarak işlem kaydı alınacaktır , bu aşamada bir hata var ise cevap online
olarak karşı tarafa bildirilecektir.
Tedavi
süresince yapılan işlemler takip numarası üzerinden kontrollü işlemler için
işlem yapılmadan önce veya günlük ya da belirli aralıklarla veya tedavi
bitiminde topluca gönderilecektir.
Bazı büyük
hastanelerde hastaya verilen hizmetlerin çok olması ve bunların topluca tek
seferde gönderilmeye çalışılması hem kendilerinin hem de sistemin performansını
kötü etkilemekte çoğu zaman yoğunluktan zaman aşımına uğrayarak kayıt
gerçekleştirilememektedir , yeni yapı ile parçalı gönderilmesi sağlanarak bu
tür sorunlar ortadan kalkacaktır.Yine EK-8 ve EK-9 yer alan güne,tedaviye veya
hastaya bağlı maksimum adet sınırlamaları olan işlemler için tesisin kendisi
tarafından yapılıp yapılamayacağı öğrenebileceği bir yapı bu sürecin metodları
kullanılarak gerçekleştirilmiş olacaktır.''
Bu maddenin işaret ettiği metot Hizmet Kayıt metodudur.Bu metodun
açıklamasında ise''Hizmet Kayıt metodumuz yapılan hizmetleri sisteme kaydetmek
için tasarlanmıştır.Bu metodumuz birçok parametre almaktadır.Bu
parametreler;Hasta Başvuru No, Takip No, Sağlık Tesisi Kodu, Tanı Bilgileri,
Muayene Bilgileri, Konsültasyon Bilgileri ,var ise Dış Bilgileri,var ise Yatış
Bilgileri,var ise Diğer işlem Bilgileri,var ise Malzeme Bilgileri,var ise
Ameliyat ve Girişim Bilgileri,var ise Tetkik ve Radyoloji Bilgileri,var
ise Tahlil Bilgileri,var ise İlaç Bilgileri.
Gönderilen
parametreler gerekli incelemelerden geçirildikten sonra veritabanına hizmetiniz
kaydedilir.
“İşlemlerin
hastaya yapılıp yapılamayacağına dair tüm kontroller bu aşamada yapılarak işlem
kaydı alınır , bu aşamada bir hata var ise cevap online olarak karşı tarafa
bildirilir.''
Bu maddelerde de özetle hastaya tedavi süresince yapılacak olan işlemlerin
tüm kontrolleri, web servisler aracılığı ile gönderilen parametrelerin gerekli
incelemeleri yapıldıktan sonra veritabanına kaydedilir. Dolayısıyla eğer
gönderilen bu parametrelerde (Hasta Başvuru No, Takip No,Sağlık Tesisi Kodu,
Tanı Bilgileri, Muayene Bilgileri, Konsültasyon Bilgileri,var ise Dış
Bilgileri,var ise Yatış Bilgileri,var ise Diğer işlem Bilgileri,var ise Malzeme
Bilgileri,var ise Ameliyat ve Girişim Bilgileri,var ise Tetkik ve Radyoloji
Bilgileri,var ise Tahlil Bilgileri,var ise İlaç Bilgileri) bir
eksiklik ve yanlışlık var ise veritabanına kayıt işlemi gerçekleştirilmez.
“ Yukarıdaki açıklamalardan da görüleceği gibi Medula sistemi herhangi
hatalı girişte karşı tarafı uyarmaktadır.”
GSS Sağlık Ödeme Sistemi web servis metotlarının giriş (input) ve çıkış
(output) parametleri
tablo--4.2.1.1:Tetkik
ve Radyolojı Bilgisi DVO
Parametre
Adı
Açık Adı
Tipi
Uzunluk Gerekli
mi?
Açıklama
Branş
Kodu
Branş
Kodu
String
4
Evet
İşlemin
yapıldığı branş kodu
Dr. Tescil
No
Doktor tescil no
String
16
Evet
İşlemi yapan doktorun tescil numarası.
Sut
Kodu
SUT
Kodu
String
7
Evet
Yapılan işlemin SUT 'da tanımlı olan kodu
Hizmet Sunucu Ref
No Hizmet
sunucu
String
20
Evet
Kaydedilen
hizmete ait tesis tarafından
referans numarası belirlenen numara.Bu numara
medula
tarafından
üretilecek olan 'islemSiraNo'ile tesislerin kayıtlarını
eleştirebilmeleri amacıyla kullanılmalıdır.
işlem Sıra
No
İşlem
Sıra
String
15
Hayır
*Kaydedilen hizmete ait numaradır.Hizmet
Numarası
kaydederken
null gönderilmelidir.Kayıt
sonlarısında
Medula tarafından doldurulup
cevap olarak dönecektir.
adet
Adet
Integer
Evet
İşlemin adedi..
islemTarihi
İşlem Tarihi
String
10
Evet
dd.mm.yyyy formatında
Dava konusu olayda , davalı Sosyal Güvenlik Kurumu dava dosyasında
kesinti nedeni olarak aşağıdaki iddiayı ileri sürmektedir.
''Kurumunuz ile sözleşmesi bulunan ……………Özel Sağlık Hizmetleri ve
Med.San.Tic.Ltd.Şti (Özel ………..Tıp Merkezi) 01.02.2009 -
28.02.2009 dönemine ait tedavi faturasını ve eklerini MEDULA sistemi
üzerinden incelenmek üzere Merkez müdürlüğümüze göndermiş olup inceleme
sonucunda Radyoloji Branşında verilen hizmetlerde Branş Doktor tescil
numarası bulunmadığından kesinti (GSS MEDULA kullanım kılavuzu Tablo
-4.2.1.1:Tetkik ve Radyoloji Bilgisinde Doktor Tescil no ‘ sunun '' İŞLEM
YAPAN DOKTORUN TESCİL NUMARASI ''giriş yapılması gerektiği nedeniyle)''
yapılmıştır.
Davalının yaptığı bu açıklamada davacı hastaneden yapılan KESİNTİ ' nin ana
nedeni olan Radyoloji Branşında verilen hizmetlerde
Branş Doktor Tescil Numarasının olmadığı açıkça görülmektedir.
Davalının bu iddiasına karşılık Davayı açan hastane SKG’nın internet sitesi
üzerinden hizmet veren Medula
sisteminin
Rapor İşlemleri -Takip Detay Bilgileri kısmından kesintilerin olduğu
tarihler olan 01.02.2009 - 28.02.2009 tarihleri arasındaki ilgili
raporları almıştır.
Bu raporları
incelediğimizde,raporlardaki verilerle davalı T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı ''İŞLEM YAPAN DOKTORUN TESCİL NUMARASI'' nın girilmediği
(ilgili web servisindeki Dr. Tescil No) iddiası nedeniyle davacı firmanın
alacaklarında kesintiye gitmiş iddiasının kesişmediği görülmektedir.
Çünkü
Davacı firmanın SGK'ya ait Medula internet sitesinden aldığı raporlara kesinti
nedeni olarak ''Kesinti Nedeni:0-Radyoloji tescil no?'' ifadesi yer
almaktadır.Yani kesini nedeni davalının ileri sürdüğü gibi İşlem Yapan Doktorun
Tescil Numarası değildir.Çünkü Medusa sisteminden alınan raporlarda Doktor
Tescil Numaraları vardır.
Olay teknik açıdan (ilgili web servis tanımlamaları) incelendiğinde ise:
Yukarıdaki 4.2.1.1. Tetkik ve Radyoloji Bilgisi DVO adlı web servisi
bilgilerinin verildiği tablodan da görüleceği gibi web servis metodunda
''Dr Tescil No'
'attribute (özellik alanı) ''Gerekli (zorunlu) '' olarak
belirtilmiştir.
Bu durumda
davacı hastane tarafından kullanılan HBSY' de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi
Yazılımı)dır.''dr Tescil No''girilmediği taktirde normal şartlarda MEDULA sistemi
bir HATA mesajı ile geri dönüp cevabı online olarak karşı tarafa bildirmesi
gerekmektedir.
Yani ilgili web
servislerde GEREKLİ olarak belirtilen bir alan girilmediğinde bu işlemin
onaylanmaması gerekmektedir.
Dr. Tescil No
olarak adlandırılan bu alanın girişinin ZORUNLU olduğu ilgili web
serviste GEREKLİ olarak belirtilerek vurgulanmıştır.
Web servisler
üzerinden haberleşen bu tip sistemlerde GEREKLİ olan alanlar doldurulmamış (boş
gönderilmiş) ise işlemler yapılmaz ve hata mesajı olarak hangi alanların boş
bırakıldığı ilgili tarafa bildirilir.
Dolayısıyla
burada hata Davalı firmaya ait olan Medula sistemindedir.
Aslında teknik olarak bu konu uygulama detaylarına bakarsak ,mesela
Sağlık Bakanlığı'nın diğer sistemi USBS (Ulusal Sağlık Bilgi Sistemi)'de
şemalara uymayan mesajlar kabul edilmemekte ve hata mesajları döndürülmektedir.
Böylece SİSTEM
hatalı veya eksik girişleri engelleyerek sistemin her iki tarafta da
doğru,tutarlı ve güvenilir bir şekilde çalışmasını garanti eder.
Ancak bu olayda
davalıya ait MEDULA sistemi web servis tanımlarında verdiği GEREKLİ alanların
eksik (boş) olarak girişine izin (VERMEMESİ) gerekirken bu tip girişlere izin
vermiş ve bu nedenle de her iki tarafta sorunlara neden olmuştur.
Dolayısıyla sistemin normal işleyişi şu şekilde olmamalıdır:
Medula sistemi
gelen mesajları şematik olarak doğrulamakta ve hataları bildirmekle yükümlüdür.
Eğer web servis metodlarında GEREKLİ olarak verilen bir alan (boş)
eksik olarak yollanmışsa bu alanların doldurulması gerektiği bir hata mesajı
ile online (çevrimiçi) olarak döndürülmeli ve karşı taraf bu konuda
uyarılmalıdır.
Böylece
sistemin tutarlılığı ve güvenirliliği sağlanmış olup herhangi bir eksik veya
hatalı giriş de önlenmiş olur.
Dava konusu bu olayda kendisi tarafından
tanımlanan web servislerde GEREKLİ (girilmesi zorunlu olarak belirttiği
alanların) BOŞ (EKSİK) olarak girişine izin verdiği için TEKNİK AÇIDAN hatalı
taraf Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığıdır.
V.HUKUKİ DEĞERLENDİRME
Taraflar arasındaki ilişki sözleşmeden kaynaklanmaktadır. Buna bağlı
olarak,davalı yanın böyle bir kesinti yapabilmesi için,davacının sözleşmeye
aykırı bir eyleminin bulunması gerekir.
Somut uyuşmazlıkta, davalı yanın gerekçe olarak ileri sürdüğü husus ,radyoloji
branşında verilen hizmetlerle branş doktorun tescil no.sunun bulunmamasıdır.
Bu hususun
taraflar arasındaki sözleşmeye aykırılık oluşturup oluşturmadığı uyuşmazlığın
özünü teşkil etmektedir.
Yukarıda teknik değerlendirme bölümünde de belirtildiği gibi ,böyle bir sonuç
kullanılan sistemden kaynaklanmıştır.
Kimse , kendi
kusuruna dayalı olarak hak elde edemez !
yerleşmiş evrensel hukuk ilkesidir.
Bunun
yanında,davalı yanın hizmet verilmediğine ilişkin bir savunması da
bulunmamaktadır.Buna bağlı olarak ,verilen hizmeti bedelinin davalı yanca
ödenmesi gerekir.
Taraflar
arasında kesinti yapılan meblağın 91.883.75-TL. olduğu ile ilgili
uyuşmazlık bulunmamaktadır .Dolayısıyla,bu meblağın davacı yana ödenmesi
gerekir.
……
SONUÇ VE KANAATİMİZ: Açıklanan ve resen göz önüne alınacak durum
karşısında ,takdiri ve değerlendirmesi sayın mahkemeye ait olmak üzere;
1-Davacının
davalıdan alacağının 91.883.75-TL olmasına rağmen,10.000.00-TL’lik talebinin yerinde
bulunduğu,
…..
Görüş ve kanaatinde bulunduğumuz hususu saygıyla arz olunur.14.07.2010
Bilirkişi
Bilirkişi
Bilirkişi
Bilgisayar Yüksek
Mühendisi
Hukukçu
Mali
Müşavir
ODTÜ Bilgisayar Müh.Bölümü
Yorumlar
Yorum Gönder